Sara Barsanti e gli Studenti della
Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa
Questo è il primo di due post
dedicati al sistema sanitario cubano, frutto del viaggio di
studio di un gruppo di studenti di medicina della Scuola
Superiore S. Anna di Pisa. Lo stato di salute della popolazione
e l’organizzazione del sistema sanitario.
C’è una tendenziale relazione tra
stato dell’economia di un paese e salute della sua popolazione.
Non è il caso di Cuba, che presenta un PIL pari a quello di
paesi del terzo mondo e indicatori di salute (speranza di vita
alla nascita e mortalità infantile) pari ai paesi sviluppati,
anzi in alcuni casi anche migliori, come risulta dalle Figure 1
e 2 (Cuba è rappresentata dal cerchio più grande)[1].
Figura 1. Relazione
tra PIL pro capite e speranza di vita alla nascita, 139
paesi. WHO 2006
Figura 2.
Relazione tra PIL pro capite e mortalità dei bambini al
di sotto dei 5 anni, 139 paesi. WHO 2006
Il “paradosso” del sistema
sanitario cubano sfugge spesso alla letteratura internazionale[2].
Se le risorse economiche sono scarse ma i risultati sono
eccellenti, quali sono i punti cardine del sistema sanitari
cubano? Quali sono i punti forza di questo sistema e quali
possono essere esportati in altri sistemi sanitari?
Il viaggio che hanno compiuto gli
studenti di medicina del 4-5 e 6 anno della Scuola Superiore
Sant’Anna di Pisa nasce con l’obiettivo di esplorare –
attraverso due settimane di permanenza a L’Havana – il sistema
sanitario cubano e di capire i suoi elementi fondanti. Da tale
importante, per certi versi unica, esperienza nasce il presente
articolo, che per motivi di lunghezza è stato suddiviso in due
parti.
Nella prima parte, qui, saranno
descritte la struttura generale e la storia del sistema
sanitario.
Nella seconda parte, che sarà
oggetto di un prossimo post, si parlerà di formazione dei
professionisti e di cure primarie.
Il sistema sanitario cubano nel
suo complesso
Il sistema sanitario cubano è un
sistema sanitario pubblico governato e coordinato dal Ministero
di Salute Pubblica (MINSAP). Il sistema consta di 3 livelli
amministrativi (nazionale, provinciale e municipale) e 4 livelli
di servizio (nazionale, provinciale e municipale e di settore).
La figura seguente mostra lo schema di riferimento del sistema
cubano (ndr CMEF: consultorio del medico e
infermiera famiglia)[3].
Figura 3. Schema
rappresentativo del sistema sanitario cubano
Il sistema
sanitario cubano si fonda sul principio per cui la
salute è un diritto sociale inalienabile e tutti i
cubani hanno diritto all’assistenza sanitaria completa
senza distinzioni. I
servizi sono finanziati quasi interamente tramite
risorse pubbliche. Il Ministero della Salute è
l’organismo regolatore del sistema, concentra e
distribuisce le risorse destinate ai servizi sanitari e
opera a tutti i livelli.
L’assistenza di primo
livello dovrebbe coprire circa l’80%
dei problemi di salute della popolazione e i suoi servizi sono
forniti principalmente nei consultori dei medici e infermieri di
famiglia (il termine “di famiglia” vale sia per i medici che per
gli infermieri!) e nei poliambulatori specialistici (chiamati
policlinici). Questi servizi di base dipendono dai municipi.
I servizi di secondo
livello - ospedali provinciali –
coprono circa il 15% dei problemi di salute.
Nel terzo livello
– ospedali specializzati o istituti eccellenza – vengono gestiti
circa il 5% dei problemi di salute o le complicanze legate a
determinate malattie.
Complessivamente, quindi,
l’assistenza si sviluppa attraverso una rete di circa 220
ospedali, 15 istituti di ricerca, 500 policlinici e una
copertura diffusa in tutta l’isola di personale sanitario, per
un totale di circa 600.000 lavoratori (9% della popolazione in
età lavorativa), di cui circa 30.000 medici di famiglia. I
medici sono passati da 5,2 medici ogni 1000 abitanti nel 1995 a
circa 6,7 nel 2009; nello stesso periodo gli infermieri sono
passati da 7 ogni 1000 abitanti a 9,5.
La storia
Prima della rivoluzione
cubana del 1959, il sistema sanitario
cubano era basato su ospedali gratuiti statali, cliniche
mutualistiche e ambulatori privati; gli ospedali gratuiti erano
presenti solo in un terzo dei municipi ed erano di scarsa
qualità. Esisteva un solo ospedale universitario, un’unica
scuola di medicina e le prestazioni erano erogate per la maggior
parte privatamente da medici residenti per i 2/3 a L’Havana.
Solo il 10-20% circa della popolazione rurale poteva fruire di
una qualche forma di assistenza medica. L’aspettativa di vita
era inferiore ai 60 anni. La mortalità infantile era del 70 per
mille nati vivi e la mortalità materna era 120 per 100 mila nati
vivi. L’analfabetismo arrivava nelle zone rurali al 40%; solo
l’11,2% delle famiglie dei lavoratori agricoli beveva latte e
solo il 2% mangiavano uova.
Dopo la rivoluzione la
metà dei 6.000 medici al momento presenti sull’isola espatriò. A
Cuba rimasero solo 16 professori di medicina.
Il Ministero della Salute iniziò quindi un programma di
nazionalizzazione e regionalizzazione dei servizi sanitari:
furono realizzati 50 nuovi ospedali rurali e 160 policlinici in
aree urbane, fu iniziato un programma di vaccinazione dei
bambini e fu istruito nuovo personale. Vennero, inoltre, assunti
750 medici e studenti di medicina per trascorrere un periodo
della loro carriera professionale nelle campagne, sulle montagne
e nelle comunità costiere. L’obiettivo del servicio médico
rural era quello di garantire “la prevenzione delle malattie
e di rivitalizzare i servizi sanitari per i più bisognosi,
perché poveri o in precarie condizioni di salute o perché
residenti lontano dai centri urbani”. Il mandato affidato a
questi medici dal nuovo governo (che definiva la salute e
l’educazione come una propria responsabilità sociale e un
diritto individuale dei cittadini) era quello di creare un
unico servizio nazionale di assistenza sanitaria, e fornire
prestazioni sanitarie gratuite e accessibili a tutta la
popolazione cubana. Intanto con l’embargo gli USA proibirono
l’importazione di medicine e alimenti. Negli anni ‘70 il modello
di cure primarie basato sulle cliniche di comunità (o
policlinici, centri polifunzionali di zona) fu lpotenziato e si
accolò l’educazione alla salute, la prevenzione e il
monitoraggio ambientale. Furono istituiti quattro programmi
nazionali di assistenza multidisciplinare mirati alla tutela
della salute materno-infantile (PAMI), al controllo delle
malattie infettive, alla prevenzione e cura delle malattie
croniche e alla tutela degli anziani.
Nel 1986 venne introdotto
il Programma del Medico di Famiglia, che mise a disposizione dei
pazienti un team costituito da medico e infermiera e garantì, a
partire dai primi anni ‘90, l’assistenza primaria al 95% delle
famiglie cubane direttamente nel proprio quartiere di residenza.
Erano attive 21 scuole mediche in tutto il territorio nazionale.
Il sistema sanitario cubano cominciò a essere preso dall’OMS,
dall’Unicef e da altre agenzie internazionali come esempio per
un servizio sanitario nei Paesi in via di sviluppo. Ottimi
risultati sono stati ottenuti grazie a ripetute campagne
vaccinali, grazie alle quali per alcune malattie non si
verificano casi da diversi anni: Poliomielite, 1962; Tetano
neonatale; 1972; Difterite, 1979; Meningoencefalite
post-parotidite, 1989; Sindrome rosolia congenita, 1989;
Morbillo, 1993; Pertosse, 1994;Rosolia e parotite, 1995; Febbre
Gialla, 2005. Nella
Tabella 1 alcuni principali
dati di salute in confronto con alcuni paesi internazionali.
Tabella 1. Indicatori
di salute a confronto, anno 2010
Il sistema sanitario oggi
Attualmente il profilo di salute
di Cuba è molto simile a quello di un paese sviluppato, dove la
prima causa di morte è legata alle malattie cardiovascolari e ai
tumori. La Figura 4 mostra la diffusione dei medici e infermieri
nella popolazione nel 2010 e l’utilizzo nella popolazione di
alcuni servizi sanitari e di prevenzione di Cuba a confronto con
la media dei paesi della regione centro-americana[4].
Figura 4. Presenza di
personale sanitario e dati di utilizzo dei servizi, Cuba
(barra blu) a confronto con la media regionale del Centro
America. Anno 2005
Il “Piano di Salute
Nazionale verso il 2015” del 2006 riconosce nell’invecchiamento
della popolazione una sfida per i prossimi decenni e prevede un
riorientamento dei servizi, in particolare di quelli erogati a
livello dei policlinici di comunità, “from cure to care”.
Ad oggi Cuba conta 11 milioni di abitanti: la popolazione al di
sotto dei 15 anni rappresenta il 18,4% del totale, la
popolazione al sopra i 65 anni l’8,6%.
Dati molto lontani da quelli dei paesi industrializzati, dove la
percentuale di anziani supera il 20%, ma sufficienti per parlare
di transizione demografica e di conseguenza di transizione
epidemiologica, con una prevalenza di malattie croniche
piuttosto che infettive quali cause di morte.
Nella Figura 5 alcuni dati
sui principali fattori di rischio per la salute degli adulti, a
confronto con la media dei paesi della regione delle Americhe[5].
Figura 5. Fattori di
rischio per gli adulti, Cuba a confronto con la media
regionale del Centro America. Anno 2005
Ad oggi Cuba ha raggiunto tutti
gli obiettivi di salute del nuovo millennio, tranne l’obiettivo
riguardante la mortalità materna.
La sanità cubana di fronte alla
crisi
Nel 2011 il governo ha annunciato
un drastico ridimensionamento della pubblica amministrazione,
con la necessità di diminuire i posti di lavoro nel pubblico di
circa 500mila. Alla luce di queste prospettive e del dibattito
che ne è scaturito, per il sistema sanitario cubano di oggi vi
sono rischi e opportunità. Molti tra gli studiosi, ma anche tra
gli stessi cubani (medici e non), affermano il rischio di una
caduta di qualità delle cure e dell’assistenza sanitaria cubana
visto l’ormai sempre più frequente invio di medici cubani con
alcuni paesi esteri. Molti tra i migliori medici cubani,
infatti, sono mandati dal governo a lavorare in altri paesi
dell’America latina: con il programma Barrio Adentro,
letteralmente “nel quartiere”, a partire dal 2002 il
governo venezuelano vuole garantire cure mediche di base per
tutti, anche per le fasce di popolazione più miserevoli,
adottando il modello cubano. Cuba, nella fase iniziale di
Barrio Adentro, ha inviato circa 18.000 medici in
Venezuela; da parte sua Chavez invia forniture di petrolio.
Nel 2008 i medici cubani che lavoravano in paesi esteri erano
circa 37.000, sparsi in più di 70 paesi. I medici che
decidono di lavorare al’estero ricevono compensi maggiorati.
Quando guadagna invece un medico
cubano che rimane a Cuba? Tutti i medici sono dipendenti del
governo e mediamente un medico di famiglia guadagna 20 dollari
al mese e ha a disposizione benefit come la casa e generi di
prima necessità. È chiaro che un medico non può certo arrivare
livelli di benessere che siamo abituati a pensare nei paesi
sviluppati. La sanità assorbe il 8.7% del PIL nazionale, ma se
negli ultimi anni le risorse dedicate alla salute sono aumentate
considerevolmente, il governo oggi sta cercando di promuovere
una maggior appropriatezza nell’uso delle risorse attraverso,
tra l’altro, campagne informative alla popolazione e riduzione
della spesa. Nella Figura 6 si osserva la foto di un
cartello esposto in tutti gli ospedali in cui si fa notare al
cittadino che “il tuo sistema sanitario è gratuito… però
costa”: una visita dal medico di famiglia costa 25 pesos, un
esame di laboratorio circa 20 pesos. Però risulta molto
difficile recuperare margini di efficienza in un modello
governato a livello statale e fortemente centralizzato[6].
Figura 6. Cartelli
informativi sui costi per il governo di alcuni servizi, Cuba
2012
Nonostante la professionalità dei
medici, riconosciuta in molti paesi, soprattutto quelli
dell’America Latina, avendo visitato i maggiori ospedali di
L’Havana abbiamo potuto constatare l’arretratezza dei macchinari
e attrezzature mediche e diagnostiche. Ma è proprio la
professionalità dei medici e la forte attenzione al pubblico,
che fa si che siano effettuate prestazioni di alta qualità
clinica, comparabile alla nostra. Ancora i macchinari, data la
scarsa quantità, sono tenuti in funzione tutto il giorno, in
modo da sfruttare al massimo la loro resa e produttività.
Se da una parte poi la popolazione
e i professionisti sono orgogliosi del sistema nazionale di
salute e ne sottolineano i punti di forza, non sfuggono però
commenti più aperti sulla qualità. Prendendo in considerazione i
tempi di attesa ad esempio, se alcuni professionisti infatti ci
hanno più volte detto che non esistono liste di attesa per
prestazioni diagnostiche o specialistiche, altri invece hanno
evidenziato che le liste di attesa possono arrivare anche a tre
mesi.
Sara Barsanti,
Laboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant’Anna di
Pisa. Alice Accorroni, Federico Barbera , Francesca
Baroncelli, Lorenzo Caciagli, Daniele Canarutto, Filippo Carlo
Maria Corponi, Marco Cotrufo, Valentina Da Prat, Alberico Del
Torto , Lorenzo Giannini, Alessandro Grosso, Daniele Lorenzini,
Alessandro Mengozzi, Davide Maria Mocellin , Lorenzo Nesti,
Margherita Notarnicola, Filippo Quattrone, Andrea Sechi, Paola
Sindaco, Leonardo Tozzi: studenti di
medicina della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa.
Si ringraziano: Javier Rosada,
Alberto Tulipani e Gabriella Laino per il loro supporto durante
la visita a Cuba e Andrea Grillo, Asl 6 di Livorno, per il suo
contributo al paragrafo sulla storia del sistema sanitario
cubano
Risorsa
Cuba: health profile
[PDF: 305 Kb]. WHO, 2010
Bibliografia
-
Evans RG. Thomas McKeown meet
fidel Catro: Physicians, population health and the Cuban
paradox. Healthcare Policy 2008; 3 (4): 21-32.
-
Spiegel JM. Commentary: daring
to learn form a good example and break the “Cuba taboo”.
International journal of epidemiology 2006; 35: 825-6.
-
Dominguez-Alonso e, Zacca E.
Sistema de salud de Cuba, Salud Publica de Mexico 2011;
53(2): 168-176
-
Cuban health profile.
WHO
-
Cuban health profile.
WHO
-
Campion EW et al. A different
model – Medical care in Cuba. The New England Journal of
Medicine 2013; 368;4;297-9.
(parte II)
Sara
Barsanti e gli Studenti della Scuola
Superiore Sant’Anna di Pisa
Questo è
il secondo di due post dedicati al
sistema sanitario cubano, frutto del
viaggio di studio di un gruppo di
studenti di medicina della Scuola
Superiore S. Anna di Pisa. La formazione
dei medici cubani. L’Equipe Basica de
Salud e il Gruppo Basico de Trabajo. La
parola magica: dispensarizacion.
Il
sistema formativo dei medici cubani
A
Cuba la formazione universitaria, è
pubblica, gratuita e rivolta senza
discriminazioni a tutti coloro che, nei
limiti imposti dalla pianificazione
statale, abbiano volontà e capacità di
affrontarla. A Cuba ci sono attualmente
26 facoltà di medicina, diffuse in tutte
le provincie. Le facoltà di medicina
rispondono ai Ministeri della Sanità e
dell’Educazione. Il percorso di studi
di base dura 6 anni di cui i primi 3
rivolti alle materie di base, 2 alle
materie cliniche, l’ultimo dedicato alla
diretta messa in pratica degli
insegnamenti ricevuti. Il fine del
percorso universitario è la formazione
del medico di medicina generale
integrata che costituisce la prima
specializzazione per tutti i medici
cubani. Negli ultimi anni la didattica
medica si è radicalmente trasformata: le
materie di base (anatomia, istologia,
embriologia, fisiologia) non sono
affrontate più singolarmente, ma
accorpate in unico corso chiamato
morfofisiologia che prevede
un’esposizione trasversale, organo per
organo, dei diversi ambiti di studio.
Quello che più
ci ha sorpreso vedendo la lista degli
esami dei primi anni di medicina, sono
gli esami con il maggior numero di
crediti formativi: al primo anno
“promozione della salute” e al secondo
anno “prevenzione della salute”. Al
terzo anno ancora si prosegue con salute
pubblica e medicina comunitaria.
Mi
domando se in Italia saremo in grado
di preparare 4 esami distinti di
quasi 10 crediti ciascuno su tali
tematiche… E sarebbe ancora
inimmaginabile avere come
insegnamento obbligatorio nelle
scuole la promozione della salute.
Insegnamento obbligatorio nelle
scuole cubane.
Per gli
studenti alle lezioni si affiancano un
certo numero di ore dedicate all’educazione
fisica, secondo l’idea che il medico
per primo debba mettere in pratica
quelle pratiche di prevenzione di cui è
tenuto a farsi promotore e alla
lingua inglese sono dedicati 6
esami, uno ogni anno. Le materie
cliniche non prevedono solo la frequenza
degli studenti nei reparti ospedalieri,
ma anche nei centri di assistenza
primaria, quali policlinici e medici di
base secondo l’idea dei “policlinici
universitari” al fine di permettere ai
futuri medici di confrontarsi con le
patologie di comune riscontro nella
popolazione oltre ai casi acuti e
selezionati tipici degli ospedali.
L’affiancamento alle attività sanitarie
è previsto a partire dal primo anno di
facoltà. Impensabile in Italia.
Alla formazione clinica si affianca
la formazione alla ricerca che
prevede l’approfondimento di argomenti
legati alle problematiche emerse nella
popolazione presso la quale ha svolto
assistenza. Questo tipo di formazione
diffusa ha sicuramente il grande
vantaggio di creare personale medico con
grandi capacità pratiche e
immediatamente in grado di entrare nel
sistema sanitario; un limite di tale
approccio potrebbe essere costituito da
un eccessivo allontanamento dei medici
in formazione dai professionisti
ospedalieri.
Le cure
primarie, medici e infermieri di
famiglia
Cuba
sembra aver sviluppato un modello
proprio di assistenza sanitaria con
caratteristiche originali e che sviluppa
pienamente i principi e i valori di Alma
Ata.
Questo
forte orientamento alle cure primarie,
sviluppato a partire dal 1986, è
garantito dalla capillare presenza sul
territorio di strutture di bassa e
medio-bassa complessità. Si tratta
dei “consultori”, strutture dove operano
le Equipe Basica de Salud (EBS) e i
policlinici, dove invece operano a
supporto, medici specialisti per la
gestione del paziente sul territorio.
In ogni consultorio lavora una Equipe
Basica de Salud composta da un medico e
un infermiere di famiglia; la EBS si
occupa della gestione dell’assistenza
primaria in un’area geografica ben
delimitata, della quale periodicamente
si studiano le caratteristiche
geografiche, sociologiche, demografiche
per individuare i principali fattori di
rischio derivanti dal territorio. A
ciascun cubano è assegnato un
consultorio in base al criterio di
residenza; è un diritto del cittadino
chiedere di cambiare medico,
rivolgendosi al direttore del
policlinico (che funge da supervisore
dei medici di famiglia). L’EBS e in
generale l’area di salute in cui sono
divisi i quartieri, sono stati pensati
anche come modello “architettonico”, si
veda Figura 1, dove si
mostra la mappa dei servizi sanitari
nell’area di salute di Cayo Hueso, zona
di Centro Havana[1].
Figura 1. Mappa informativa dei servizi
di cure primarie nell’area di salute di
Cayo Hueso, L’Havana 2004.
Solitamente l’EBS vive nello stesso
edificio in cui si trovano i locali
dedicati alle visite e assistenza medica
(l’ambulatorio medico con relativa sala
di attesa, la sala medicazione e
l’infermeria); oggi nelle città tale
modello non è sempre attuato, ma
comunque l’EBS nello stesso quartiere e
sono parte integrante della comunità.
In generale un consultorio del medico e
infermiera di famiglia serve una
popolazione di circa 1000/1500 persone o
200 famiglie. L’EBS si fa anche
carico dell’inclusione della popolazione
a rischio all’interno dei numerosi
programmi di prevenzione codificati dal
Ministero della salute attraverso
campagne di sensibilizzazione sui temi
del tabagismo, educazione sessuale,
prevenzione del cancro della cervice
uterina, buona alimentazione.
Figura 2. Cartelli
informativi per la
prevenzione
dell’ipertensione
arteriosa, Cuba 2012
Quando l’EBS
rileva un problema di salute che non è
in grado di risolvere autonomamente
perché necessita di mezzi diagnostici
superiori o di consulenza specialistica,
il caso viene discusso con il Gruppo
Basico de Trabajo (GBT). Il Gruppo
Basico de Trabajo segue circa 20/25 EBS
ed è composta da uno specialista di
medicina interna, un pediatra, una
ginecologa e un’ostetrica, uno
psicologo, un dentista, un assistente
sociale, uno statistico, e un tecnico di
igiene ed epidemiologia. Il GBT è il
mezzo di coordinamento tra il
consultorio e il policlinico, attraverso
un sistema di coordinamento e
integrazione verticale tra i medici,
dove comunque il medico di famiglia
rimane l’unico responsabile del percorso
di cura del paziente. Il GBA può gestire
il problema autonomamente oppure
definire un percorso diagnostico che può
prevedere l’utilizzo di strumenti
presenti nel policlinico, il ricorso a
visite specialistiche che periodicamente
sono calendarizzate al policlinico
(specialisti che visitano ciascun
policlinico un paio di volte al mese),
il ricorso alla consulenza in ambiente
ospedaliero oppure utilizzare altre
strutture per il controllo della
popolazione con fattori di rischio (come
ad esempio gli hogares
materno-infantil o per hogar de
anzianos). Il consultorio spesso si
fa carico anche della diffusione e
attivazione di attività di promozione
della salute con il supporto delle
organizzazioni locali di quartiere,
quali il Comitato di Difesa della
Rivoluzione o la Federazione di
Donne Cubane: lo scopo di tali
attività è quello di creare o migliorare
l’approccio alla salute attraverso una
visione olistica che superi la visione
puramente medica e coinvolga i
determinanti sociali di salute.
La parola magica:
dispensarizacion
Ogni
cubano può recarsi al consultorio quando
vuole; il consultorio è aperto tutti i
giorni lavorativi compreso il sabato.
Elemento
fondante del sistema di prevenzione,
promozione e continuità assistenziale (e
sanità di inziativa!) è la
dispensarizacion.
La
dispensarizacion è un approccio
imperniato sullo studio del rischio,
basato sulle caratteristiche sociali e
sanitare di ciascun individuo, come
singolo e come famiglia, che possono
influenzare lo stato di salute e
costituisce una valutazione dinamica,
organizzata e continua dello stato di
salute di una persona in una comunità
definita. Si sviluppa attraverso 4
azioni principali:
-
la
registrazione, in cui si
raccolgono i dati socioeconomici di
ciascun individuo e relativa
famiglia (età, sesso, titolo di
studio, professione, condizioni
igieniche …);
-
la
valutazione, che comprende un
esame integrale della salute con un
approccio biologico, sociale e
psicologico;
-
l’intervento,
che comprende tutte le azioni
necessarie per migliorare lo stato
di salute e eliminare i rischi che
possono peggiorare la condizione di
salute o di malattia;
-
il
monitoraggio, secondo cui
ciascun individuo a seconda della
valutazione di salute che riceve,
deve essere seguito e monitorato in
maniera continua e sistematica.
Il
processo di valutazione classifica gli
individui in 4 categorie:
-
apparentemente sano,
con nessun condizione patologica e
nessun rischio di salute;
-
a rischio,
ovvero persone con comportamenti che
possono arrecare danno alla salute
nel medio o lungo periodo, quali ad
esempio fumo, poca attività fisica,
consumo di alcol, comportamenti
sessuali non sicuri, ma anche rischi
di tipo sociale, quali basso livello
di istruzione, rischio suicida,;
-
malato,
ovvero individui con condizioni
patologiche o disturbi fisici o
sociali che non permettano uno
svolgimento delle attività
quotidiane, sono ricomprese in
questa categoria alcune condizioni
croniche ad esempio cardiopatia
ischemica, diabete mellito, asma,
epilessia…;
-
con deficienza,
disturbi o incapacità (non
autosufficienti),
ovvero individui con condizioni che
influiscono in maniera temporale o
definitiva sulle capacità motorie,
funzionali, sensoriali o psichiche,
come ad esempio individui con
infermità croniche acute.
A seconda
della categoria di appartenenza, l’EBS
deve monitorare lo stato di salute con
cadenze di visite che vanno da un minimo
di 2 annuali per gli individui sani (di
cui una in ambulatorio e una a casa) ad
un massimo di 4 per gli individui malati
o non autosufficienti. Tale sistema, che
comunque non è sviluppato in maniera
uniforme nel territorio, permette una
visione della salute della popolazione e
dei fattori di rischio e una sanità di
iniziativa che probabilmente non ha
eguali. Con l’esempio di Cuba si vuole
quindi sottolineare come da una parte il
nesso casuale tra ricchezza e salute
possa essere messo in discussione e
dall’altra come un sistema reale, non
fittizio o potenziale, di cure primarie
possa davvero essere la base di ottimo
risultati di outcome di salute.
Certamente Cuba non è esente dal punto
di vista sanitario di forti limiti o
spazi di miglioramento, ma deve essere
presa da esempio per il ruolo che i
medici e gli infermieri di famiglia
svolgono nella comunità. Tutto questo a
prescindere, secondo chi scrive, dalla
sua storia rivoluzionaria.
Per concludere
riportiamo il brano finale di un
recente articolo su Cuba pubblicato
dal New England Journal of
Medicine:
“Ogni visitatore si rende conto che
Cuba è arretrata rispetto ai paesi
sviluppati nelle infrastrutture di
base come strade, case, acquedotti e
fognature. Nonostante ciò i Cubani
hanno cominciato ad affrontare gli
stessi problemi di salute dei paesi
sviluppati, con crescenti tassi di
incidenza delle malattie coronariche
e di obesità (11,7% dei cubani ha
oggi più 65 anni di età). Il loro
“unusual” sistema sanitario affronta
questi problemi in un modo che
deriva dalla peculiare storia
dell’economia e della politica di
Cuba, ma il sistema che hanno creato
– con un medico per tutti, con il
focus sulla prevenzione e una chiara
attenzione per la salute comunitaria
– può indicare la strada giusta
anche agli altri paesi” [2].
